English Forms

Medical Necessity Form
This form must be completed by a healthcare provider for trips that require a higher mode of transportation, a request for a companion, or a distance beyond the mileage guidelines.

Specialized Transportation Request Form
This form must be completed by a healthcare provider for out-of-state trip requests.

Minor Consent to Travel Form
This form must be completed by a legal guardian for children between the ages of 12-15 to travel without an adult attendant.

Driver Registration Form
Register as a driver if you are planning to use your own vehicle to bring a HUSKY Health member to a healthcare appointment.

Mileage Reimbursement Form
Complete this form if you have driven a HUSKY Health member to an appointment and are requesting reimbursement.

Guide to Mileage Reimbursement
How friends or family of HUSKY Health members can get reimbursed for driving a member to their appointment.

Parent/Guardian Consent Form

This form must be completed by the child’s parent/legal guardian to designate who will be responsible for providing the escort for any child under the age of 12 attending a medically necessary appointment.

Spanish Forms

Formulario de necesidad médica
Este formulario debe ser completado por un proveedor de atención médica para indicar el nivel de servicio solicitado.

Formulario de consentimiento para traslado de menor
Este formulario de autorización debe ser completado por un padre o el tutor legal antes de que un niño entre los 12-15 años pueda viajar sin la compañía de un adulto o asistencia.

Guía para el reembolso de millas
Cómo se puede reembolsar a los amigos o familiares de los miembros de HUSKY Health por conducir a un miembro a su cita.

Formulario de registro de conductor
Regístrese como conductor si planea usar su propio vehículo para llevar a un miembro de HUSKY Health a una cita médica.

Formulario de reembolso de millaje
Complete este formulario si ha conducido a un miembro de HUSKY Health a una cita y está solicitando un reembolso.

Formulario de consentimiento del padre / tutor
Este formulario de autorización debe ser completado por un padre o el tutor legal antes del niño para designar quién será responsable de proporcionar la escolta para cualquier niño menor de 12 años que asista a una cita médicamente necesaria.

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